A analgesia combinada na nevralgia do trigémio: associação de anticonvulsivante com o bloqueio periférico de Ropivacaina

Abstract

A disfunção ou lesão de uma estrutura nervosa periférica ou central origina uma dor neuropática, de abordagem terapêutica difícil devido à má resposta no controlo da dor e à tendência para a cronicidade. Na nevralgia do Trigémio (NT), o utente caracteriza a sua dor como excruciante, fugaz e paroxística, localizada na região da face enervada pelo nervo Trigémio. O seu diagnóstico é basicamente clínico e o exame neurológico é, na maioria das vezes, normal. A abordagem terapêutica é planeada de modo individualizado, com o objectivo de se obter uma reabilitação funcional. É iniciada geralmente de um modo não invasivo, por monoterapia com anticonvulsivante (ex: carbamazepina, gabapentina), mas se os resultados não são satisfatórios pode-se progredir para a politerapia com a associação de anticonvulsivantes e antidepressivos (ex: amitriptilina), ou para planos terapêuticos mais invasivos (ex: descompressão microvascular cirúrgica). Em situações de agudização do quadro álgico, pode recorrer-se aos bloqueios analgésicos superficiais, técnicas não invasivas, simples de executar, que permitem bons resultados quando realizados com anestésicos locais de baixa toxicidade (ex: Ropivacaina). A prevalência da NT em idosos, com a correspondente maior incidência de patologias associadas, leva a ponderar a relação risco/benefício na utilização de técnicas invasivas elevado custo, às quais se podem associar défices ou sequelas sensoriais na face de gravidade variável, ou mesmo a situações de risco de vida que não devem ser ignoradas. O conjunto de estudos que constituem esta tese teve como objectivo melhorar o uso de protocolos farmacológicos não invasivos no tratamento da NT, de modo a permitir resultados clínicos satisfatórios no controlo da dor com redução de efeitos adversos dos fármacos. Num primeiro trabalho, prospectivo e longitudinal, avaliamos a eficácia clínica de um protocolo combinado, não invasivo, que associa a Gabapentina oral (GBP; anticonvulsivante com baixa cardiotoxicidade e neurotoxicidade e reduzida incidência de efeitos adversos) com a administração periférica de Ropivacaina (ROP; anestésico local de baixa neurotoxicidade) nos pontos-gatilho (“trigger-points”) indutores de dor na face (Protocolo GBP+ROP), em comparação com a administração de Gabapentina em monoterapia (Protocolo GBP). O Protocolo GBP+ROP demonstrou ser clinicamente eficaz, seguro, fácil de executar tecnicamente, não se tendo observado efeitos adversos. Em comparação com o protocolo GBP, a associação terapêutica GBP+ROP reduziu significativamente a intensidade de dor e o número de crises de dor/dia nos utentes, os quais necessitaram de doses de GBP (300 mg/dia) inferiores às descritas na literatura em monoterapia (900-1200 mg/dia), tendo os utentes no protocolo GBP+ROP reportado ainda uma melhoria significativa na qualidade de vida, superior à dos utentes no protocolo GBP. Num segundo trabalho, com um desenho clínico semelhante ao anterior, foi avaliada a associação terapêutica de Carbamazepina (CBZ; anticonvulsivante considerado o fármaco de primeira linha no tratamento da NT, mas ao qual se associam mais efeitos adversos que a GBP) com o bloqueio periférico dos pontos-gatilho de dor facial com ROP (Protocolo CBZ+ROP), por comparação com CBZ em monoterapia (Protocolo CBZ). O protocolo CBZ+ROP reforçou a eficácia clínica já referida na literatura em relação à CBZ em monoterapia, ao reduzir significativamente a intensidade da dor e o número de crises de dor/dia referidas pelos utentes ao fim de 6 meses, os quais necessitaram de doses de CBZ (600 mg/dia) inferiores às usadas em monoterapia (1200 mg/dia), o que permitiu reduzir a presença de efeitos adversos. Um terceiro estudo, retrospectivo, avaliou a relação custo/benefício de diferentes protocolos usados no tratamento da NT: um invasivo (cirúrgica de descompressão microvascular) e dois não invasivos (CBZ em monoterapia e a associação GBP+ROP); a análise da relação custo/benefício dos três protocolos demonstrou que a associação GBP+ROP apresenta maior benefício clínico e menor custo em Euros/dia em relação ao protocolo invasiso e ao outro protocolo farmacológco (CBZ em monoterapia). O benefício clínico dos três protocolos é equi-analgésico, mas a associação a efeitos adversos significativos na técnicas invasiva e na monoterapia da CBZ são de valorizar, ao contrário da associação GBP+ROP, na qual não se observaram efeitos secundários. Os estudos que constituem esta tese permitem concluir que: (i) a associação de GBP oral e o bloqueio analgésico com a ROP abre uma nova perspectiva na abordagem da NT, permitindo aos utentes uma melhoria clínica rápida e isenta de efeitos secundários, associada à melhoria significativa da sua qualidade de vida; deste modo, o protocolo GBP+ROP constitui uma alternativa para os utentes que não obtiverem resultados terapêuticos satisfatórios com o protocolo típico de CBZ em monoterapia; (ii) a associação de CBZ oral e bloqueio analgésico com ROP permite reforçar a liderança e a eficácia deste anticonvulsivante no tratamento da NT, através da utilização de doses menores mas clinicamente eficazes de anticonvulsivante, com redução drástica dos seus efeitos adversos; (iii) a comparação entre diferentes protocolos comprovou a eficácia clínica e os efeitos adversos a eles associados; a análise dos custos económicos de três dos protocolos mais usados no tratamento da NT reforçou a importância da abordagem multidisciplinar dos utentes para, caso a caso, ponderar o risco/benefício dos protocolos invasivos versus não invasivos.

A persistent noxious stimulation or a neural injury result in alterations of the nociceptive sensibility, and may induce a loss of ability to perceive pain (anesthesia) or cause spontaneous pain, alodinia (pain evoked by normally non painful stimuli) or hyperalgesia (exaggerated pain from normal stimulus). This condition is termed neuropathic pain, is normally severe and often resistant to treatment with current analgesic, thus tending to chronicity. Trigeminal neuralgia (TN) is considered to be a form of neuropathic pain and is defined as sudden, severe, brief, paroxistic, with pain free intervals, usually unilateral and limited to the distribution of one or more branches of the fifth cranial nerve. TN has a clinical diagnosis and usually presents a normal neurological examination. This condition remains incurable, although the symptoms can be well controlled. The aim of the analgesic protocol is to control the cause of this pain or reduce pain and improve the functionality of the patient. Therapy begins usually with a non-invasive procedure, like anticonvulsivant monotherapy (ex: Carbamazepin or Gabapentin), but if results are not satisfactory politherapy associating anticonvulsivants and antidepressants (ex: amitriptilina or fluoxetine) and a non invasive procedure using the analgesic block with Ropivacaine (local anesthetic with low toxicity) may be required. The first line treatment is conservative but, if the results are not satisfactory, the only possible treatment is an invasive produce (ex: surgical microvascular decompression). A large percentage of TN patients are elderly showing higher incidence of comorbidity. Thus, it is important to assess the costs and the ratio risk/benefice of the invasive technique, tacking into account the high incidence of neurological sequels and the prolonged recovery from pain. The aim of this thesis is to improve non invasive pharmacological protocols for the management of TN, its clinical profile and effective control of pain, and correlate the ratio between risks / benefits and costs of non invasive versus invasive protocols. In a first prospective and longitudinal study, we evaluated the clinical outcome of a combined non invasive protocol, the association of oral Gabapentin (GBP; anticonvulsivant with low cardiotoxicity and neurotoxicity, and reduced incidence of side effects) with the peripheral analgesic block with Ropivacaine (ROP; a local anaesthetic of low neurotoxicity) at the trigger-points inducing pain (GBP+ROP Protocol); we compared this Protocol with Gabapentin in monotherapy (GBP Protocol). Patients under GBP+ROP Protocol referred an improved wellbeing and did not describe side effects or discomfort with the technique. In comparison with GBP Protocol, the therapeutical association GBP+ROP reduced significantly the pain intensity and the number of pain crises/day; Additionally, patients needed lower doses of GBP (300mg/day) when compared with those described in the literature for GBP monotherapy (900-1200 mg/day); finally, GBP+ROP patients showed a significant improvement of their functionality, which was superior to patients submitted to GBP alone. In a second study, the same clinical design was used to evaluate the therapeutical association of the classic and first-line anticonvulsivant Carbamazepin (CBZ; however, it has more adverse effects than GBP) with the analgesic block of trigger-points with ROP (Protocol CBZ+ROP), in comparison with CBZ in monotherapy (Protocol CBZ). The Protocol CBZ+ROP reinforced the importance of the CBZ in the NT, by showing better results in clinical follow up, with a significant reduction in pain intensity and in the number of pain crises / day after 6 months; these patients used lowers doses (600mg/day) than in Protocol CBZ (1.200 mg/day) and, consequently, the side effects were reduced (dizziness and nauseas). The third study was retrospective and transversal, and its aim was the analysis of the costs /risks ratio and benefits of three protocols used in the management of TN: one invasive (surgical microvascular decompression) and two non-invasive (CBZ in monotherapy and the association GBP+ROP). The results analysis of the cost / benefit ratio of the three protocols demonstrated that the association GBP+ROP present a higher clinical improvement at lower costs (Euros/day), when compared with the surgical and the other pharmacological protocols. The clinical wellbeing of the three protocols presented an equal analgesic result, but with different incidence of side effects: in the surgery they can be significant, in CBZ in monotherapy are reduced and in the Protocol GBP+ROP they are absent. In the conclusion of this thesis we verify that: (i) the protocol GBP+ROP can constitute a new option in the management of TN, because it offers a rapid control of pain intensity and in the number of pain crises, associated with an improvement of patient functionality and absence of side effects; (ii) the protocol CBZ+ROP reinforce the first place of CBZ in the management of TN, because patients needed lower doses of CBZ and presented reduced side effects; (iii) the analysis of the three protocols confirmed the clinical efficacy and adverse effects associated and emphasized the importance of a multidisciplinary approach for a new patient or a patient insatisfyed with the classic treatment protocol, when deciding by an invasive or non invasive protocol.