Planning Health in School: building a healthy eating and active lifestyle educational model

Abstract

Objective: The general purpose of this research work was to create an educational health promotion model, called “Planning Health in School” programme (PHS-pro), and evaluate its effect among school grade-6 children. This PHS-pro was developed aiming to fill the lack of preventive programmes in Portugal and find effective strategies to reduce obesity rates in Portuguese children. The PHS-pro was designed based on the Transtheoretical Model of Change and integrated eight learning modules to guide children towards healthy eating and active living. The following five specific research goals to evaluate the PHS-pro were the core of this research: 1) effectiveness on children’s nutritional status, eating and physical activity habits and knowledge; 2) changes in eating behaviours throughout learning modules; 3) longterm effects on a pair of twins; 4) economic costs of programme’s implementation; 5) process evaluation from the participants’ views. Methods: To evaluate the effectiveness of the PHS-pro, a non-randomized control group pretest-posttest study was conducted. A total of 449 children of four elementary schools of a Portuguese Municipality were enrolled and divided into two groups, intervention group (IG) and control group (CG). The PHS-pro was applied to the IG. Anthropometric measurements were performed, and eating habits, physical activity and food basic knowledge data collected before and after the programme implementation. To study how children changed their eating behaviours over the PHS-pro intervention, a repeated time-series design was carried out using food records and attitudes, preferences and expectations were analysed through participatory activities. It was also evaluated the PHS-pro impact on a pair of obese twins carried out in three evaluation moments (baseline, after PHS-pro and 12 months later) by analysing: the nutritional status assessed by the anthropometric measurements; food records and questionnaire answers collected eating behaviours and physical activity. To estimate the costs of the PHS-pro implementation, a standard economic evaluation was conducted and the results compared with the direct costs of treating obese adults in Portugal. To evaluate the overall programme implementation, a process evaluation was undertaken regarding children and teachers’ views obtained by questionnaires and focus group. A SWOT analysis was also performed. Results: The PHS-pro was effective in improving anthropometric outcomes leading to a better children nutritional status and healthier lifestyle behaviours. In fact, the IG showed significant reductions in waist circumference and waist-to-height ratio followed by an increased height compared with the CG. Furthermore, fruit and vegetables daily intakes increased, and soft drink consumption significantly decreased in IG children compared with CG. Also, physical activity time increased significantly in IG, while it decreased significantly in the CG. Substantial changes were found on eating behaviours throughout the eight learning modules programme, supported by children’s new attitudes and expectations. Significant changes were observed with higher consumption of vegetable soup, milk products and fruit, while high-energy dense food, and soft drink consumption significantly decreased. No positive healthy effects were found on the consumption of fried food, water, vegetables and bread. The case study conducted with the twins, who were considered obese according to Cole and collaborators’ standards before the PHS-pro onset, showed that at the end of the PHS-pro they improved their attitudes, behaviours and anthropometric parameters; results also showed that while the boy remained in the obese category, the girl moved from the obese to the overweight one. Furthermore, at follow-up time (12 months after PHS-pro ended), although there was a slight increase in the anthropometric parameters in both twins, none of them returned to their baseline values, and the girl kept her nutritional status in the overweight category. Therefore, PHS-pro promoted positive changes on twins and had at least one-year long-term effect. Regarding the PHS-pro costs, the cost-benefit analysis showed to be a cost saving programme, being a beneficial investment to prevent childhood obesity. The PHS-pro costs were estimated as 36.14€/child per school year, which is much lower than treating one obese adult in Portugal (3849.15€/year; Ribeiro 2010). Moreover, scaling up the programme to a larger population, it allows to lower the intervention costs to 18.18€/child, which is even more economically feasible. The overall intervention had good acceptance and compliance regarding its educational components, with a high participation rate which achieved the entire sample. Teachers confirmed children’s views and were very enthusiastic about extending the PHS-pro to other school grades. Conclusion: The behavioural-change model used in PHS-pro revealed to be an appropriate methodology to prevent the rise of childhood overweigh and obesity. Anthropometric measures, eating behaviours, physical activity, attitudes and knowledge towards a healthy lifestyle improved. However, such programme model, implemented as a sole effort during a one school year does not change health behaviours endlessly, thus a long-term implementation of PHS-pro should be ensured. To conclude, this research demonstrated that the PHS-pro methodological approach and its strategies are promising for promoting healthy behaviours among children, contributing to prevent obesity.

Objetivo: Esta investigação teve como objetivo principal criar um modelo educativo para a promoção da saúde, denominado programa “Planear Saúde na Escola” (PSE), e avaliar os seus efeitos em crianças do 6º ano de escolaridade. O PSE procurou desenvolver estratégias eficazes para diminuir a prevalência da obesidade infantil e contribuir para o desenvolvimento de programas de prevenção em Portugal. Este programa foi desenvolvido com base no Modelo Transteórico de Mudança de Comportamento e integrou oito módulos educativos para orientar as crianças na adoção de hábitos alimentares saudáveis e um estilo de vida ativa. Na avaliação do PSE estabeleceram-se cinco objetivos específicos: 1) avaliação da eficácia sobre o estado nutricional das crianças, seus hábitos alimentares, atividade física e conhecimentos sobre alimentação; 2) avaliação das alterações ocorridas no comportamento alimentar ao longo dos módulos educativos; 3) avaliação dos efeitos a longo-prazo em dois gémeos obesos; 4) avaliação dos custos de implementação do programa; 5) avaliação do processo de implementação pelas perspectivas dos participantes. Métodos: Para avaliar a eficácia do PSE realizou-se um estudo baseado no modelo préteste/ pós-teste com grupo de controlo não aleatório. Participaram 449 crianças das quatro escolas EB 2/3 de um Município Português, distribuídas em dois grupos: grupo de intervenção (GI) e grupo de controlo (GC). A implementação do PSE realizou-se no GI. Os parâmetros antropométricos, os hábitos alimentares, a atividade física e os conhecimentos sobre alimentação foram obtidos antes e depois do PSE. As alterações no comportamento alimentar das crianças ao longo do PSE foram avaliadas através de um estudo de séries temporais com a aplicação de diários alimentares. Também foram analisadas as atitudes, as preferências e as expectativas sobre a alimentação saudável com atividades participativas. O impacto do PSE nos gémeos obesos foi avaliado em três momentos (antes do PSE, no pós PSE e doze meses depois) analisando: o estado nutricional por avaliação antropométrica e os dados do comportamento alimentar e da atividade física, através de diários alimentares e questionários. A avaliação dos custos do PSE, foi realizada com uma análise económica convencional e os resultados comparados com os custos diretos do tratamento da obesidade em Portugal. Para avaliar a implementação do programa, recolheram-se as perspectivas dos participantes através de questionários, por um grupo focal e uma análise SWOT. Resultados: O PSE mostrou-se eficaz na melhoria das medidas antropométricas das crianças e dos seus comportamentos. O GI apresentou uma redução significativa no perímetro da cintura, na razão cintura-estatura, acompanhadas por um aumento significativo da estatura, comparativamente com o GC. Também a ingestão diária de fruta e vegetais aumentou significativamente e o consumo de refrigerantes diminui no GI comparativamente com o GC. O tempo dedicado à atividade física aumentou significativamente no GI, enquanto no GC diminuiu significativamente. Encontraram-se alterações substanciais nos comportamentos alimentares durante os módulos educativos, apoiadas por novas atitudes e expectativas das crianças; observou-se um consumo significativamente superior de sopa de legumes, produtos lácteos e fruta, enquanto o consumo de produtos de elevada densidade energética e refrigerantes diminuíram significativamente. Não houve efeitos positivos no consumo de fritos, água, produtos hortícolas e pão. O estudo dos gémeos considerados obesos (Cole,2000) antes do PSE, mostrou melhorias nas atitudes, comportamentos e parâmetros antropométricos no pós PSE; o rapaz manteve-se na categoria de obeso, a rapariga passou da categoria de obesa para excesso de peso. Doze meses depois, os parâmetros antropométricos dos gémeos sofreram um ligeiro aumento, mas não voltaram a valores próximos dos registados antes do PSE e a gémea continuou na categoria excesso de peso. Portanto, o PSE promoveu alterações positivas nos gémeos e o efeito prolongou-se até um ano depois do seu término. Sobre os custos do PSE, a análise custo-beneficio sugere ser um programa económico e um investimento para prevenir a obesidade infantil. O custo estimado de 36.14€/criança por ano escolar, um valor muito reduzido relativamente a tratar um adulto obeso em Portugal (3849.15€/ano; Ribeiro 2010). Além disso, ao implementar o programa a uma população maior, o efeito de escala permite baixar os custos para 18.18€/criança, tornando-se ainda mais viável. A intervenção obteve boa aceitação e adesão quanto aos componentes educacionais e alcançou um índice elevado de participação. Os professores validaram as perspectivas das crianças sobre o PSE e mostraram-se entusiasmados quanto à sua ampliação a outros anos lectivos. Conclusão: O modelo de mudança de comportamentos utilizado no PSE revelou-se uma metodologia adequada para prevenir a obesidade infantil. Os parâmetros antropométricos, os comportamentos alimentares e a atividade física, as atitudes e os conhecimentos melhoraram. No entanto, este modelo aplicado apenas num ano escolar, não modifica comportamentos de modo permanente, e a implementação a longo prazo deve ser assegurada. Para concluir, a abordagem metodológica do PSE e suas estratégias demonstraram ser promissoras na promoção de comportamentos saudáveis, contribuindo para a prevenção da obesidade infantil.